CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DENTAL

    Paciente Nombre :

    Estoy conciente de que tratamientos dentales tales como limpieza, obturación, extracciones, endodoncias, coronas, puentes o dentadura pueden involucrar complicaciones como molestia, infeccion, hinchazón,
    sangrado, decoloración o sensación de entumecimiento o cosquilleo temporal en los labios, lengua, barba, encias, mejillas o dientes.
    Tambien estoy conciente de la posibilidad de daños en áreas anexas a
    la zona afectada donde se ejecuto el tratamiento.
    Hago constancia que complete la forma de mi historial médico en forma correcta y completa, que tengo total entendimiento de lo explicado en este documento y estoy de acuerdo en no responsabilizar a mi dentista o ningún miembro del personal por las complicaciones antes mencionadas

    Obturación # Diente :

    Firma del Paciente :

    Fecha: